出生日期：1955-00-00
性别：男
籍贯：遂宁县，大安公社三门大队
政治面貌：共青团员
参加革命(工作)时间：1976-03-00
生前单位(部队)及职务：解放军第四野战医院，副班长
牺牲时间：1978-01-07
牺牲地及原因：波密县，因公牺牲
