出生日期：1946-00-00
性别：男
籍贯：蓬溪县，江平公社天全山大队
政治面貌：
参加革命(工作)时间：1966-03-00
生前单位(部队)及职务：解放军昆字912部队626大队5中队，战士
牺牲时间：1966-04-17
牺牲地及原因：在抗美援越作战中牺牲
