出生日期：1946-00-00
性别：男
籍贯：遂宁县，秀山公社赤岩大队
政治面貌：共青团员
参加革命(工作)时间：1965-03-00
生前单位(部队)及职务：解放军8040部队，战士
牺牲时间：1965-06-19
牺牲地及原因：青海省民和县，执行任务中因公牺牲
