出生日期：1940-00-00
性别：男
籍贯：遂宁县，西眉公社银河大队
政治面貌：中共党员
参加革命(工作)时间：1959-03-00
生前单位(部队)及职务：解放军3058部队，排长
牺牲时间：1964-02-07
牺牲地及原因：齐齐哈尔，因公牺牲
